凝血测定

凝血测定：血液稳态的关键洞察窗口

引言
凝血系统是人体至关重要的防御机制，在血管损伤时迅速启动，形成血凝块阻止失血；同时，该系统也受到精密调控，防止血栓过度形成阻塞血管。凝血测定正是通过一系列规范的实验室检测，评估这一复杂生理过程的功能状态，为出血性疾病、血栓性疾病以及抗凝治疗的监测提供不可或缺的诊断依据。

核心生理基础：凝血级联与平衡

• 凝血启动： 血管内皮损伤暴露胶原和组织因子，分别激活内源性和外源性凝血途径。这两条途径最终交汇于共同通路。
• 凝血放大与增强： 活化的凝血因子（如凝血酶）激活血小板使其聚集、黏附，并反馈性大幅度激活更多凝血因子（如FXI、FV、FVIII）。
• 纤维蛋白形成： 凝血酶将可溶性纤维蛋白原转化为不溶性纤维蛋白，交织成网，包裹血细胞形成稳固血栓。
• 抗凝与纤溶调节： 与此同时，抗凝系统（如抗凝血酶、蛋白C/S系统）和纤溶系统（如t-PA激活纤溶酶溶解纤维蛋白）被激活，限制血栓过度蔓延并在修复后进行清除。凝血与抗凝、纤溶之间的动态平衡是维持血管通畅的关键。

核心凝血检测项目及其解读
以下是最常用且最具代表性的凝血功能筛查和诊断项目：

1. 凝血酶原时间：

   • 原理： 在血浆样本中加入足量组织凝血活酶（模拟组织因子）和钙离子，启动外源性凝血途径，测定血浆凝固所需时间。
   • 报告方式：
     • 秒： 直接报告凝固时间。
     • 国际标准化比值： 为消除不同试剂敏感性差异引入的标准化报告方式。
   • 主要反映： 外源性凝血途径（FVII）和共同通路（FI、FII、FV、FX）的功能。维生素K依赖性凝血因子（FII、FVII、FIX、FX）缺乏或功能异常时显著延长。
   • 核心临床应用：
     • 华法林抗凝治疗监测： INR是该药的主要监测指标，目标值根据疾病和治疗目的设定（如房颤、机械瓣膜置换后）。
     • 评估肝功能： 肝脏是合成大部分凝血因子的器官，严重肝病时延长。
     • 筛查外源性和共同通路因子缺乏。
     • 弥漫性血管内凝血（DIC）诊断指标之一。

2. 活化部分凝血活酶时间：

   • 原理： 在血浆样本中加入接触激活剂（如白陶土、鞣花酸）和磷脂，激活内源性凝血途径，再加入钙离子后测定凝固时间。
   • 报告方式： 秒。
   • 主要反映： 内源性凝血途径（FXII、FXI、FIX、FVIII）和共同通路（FI、FII、FV、FX）的功能。
   • 核心临床应用：
     • 普通肝素抗凝治疗监测： 是监测静脉普通肝素的主要指标（常需同时监测抗FXa活性）。
     • 筛查内源性和共同通路因子缺乏： 如血友病A/B（FVIII/FIX缺乏）。
     • 狼疮抗凝物筛查： LA可导致延长（是LA筛查的必做项目之一）。
     • DIC诊断指标之一。
     • 评估凝血因子抑制物存在（如获得性FVIII抑制物）。

3. 凝血酶时间：

   • 原理： 在血浆样本中加入标准浓度的凝血酶，直接测定纤维蛋白原转变为纤维蛋白所需的时间。
   • 报告方式： 秒。
   • 主要反映： 纤维蛋白原转化为纤维蛋白的过程。对纤维蛋白原的质/量异常以及循环中的抗凝物质（尤其是肝素/类肝素物质、纤维蛋白原降解产物）高度敏感。
   • 核心临床应用：
     • 评估纤维蛋白原功能（常需结合纤维蛋白原定量）。
     • 检测肝素污染或类肝素物质存在（显著延长）。
     • 监测溶栓治疗（FDP升高可延长）。
     • 辅助诊断异常纤维蛋白原血症。

4. 纤维蛋白原含量：

   • 原理： 常用Clauss法（功能法）。在稀释血浆中加入过量的凝血酶，凝固时间与纤维蛋白原浓度成反比，通过标准曲线换算浓度。
   • 报告方式： g/L。
   • 核心临床应用：
     • 评估低纤维蛋白原血症（遗传性或获得性，如DIC、严重肝病）。
     • 评估高纤维蛋白原血症（作为血栓风险或急性期反应标志）。
     • DIC诊断的关键指标之一。
     • 辅助评估创伤或手术出血风险。

扩展凝血检测与前沿技术

• 血栓弹力图： 提供全血样本在体外模拟凝血启动、血凝块形成、强度发展及最终溶解的动态全过程信息。可全面评估凝血因子功能、血小板功能、纤维蛋白原功能及纤溶活性。常用于复杂出血、大量输血、心脏外科手术、肝移植等围术期凝血功能评估与管理，以及指导成分输血。
• 凝血因子活性测定： 当筛查试验异常时，定量测定特定凝血因子（如FVIII、FIX、FXI、FXIII等）的活性水平，明确诊断遗传性或获得性凝血因子缺乏或抑制物存在。
• 抗凝蛋白检测：
  • 抗凝血酶活性/抗原： 评估主要凝血酶抑制剂，遗传性或获得性缺乏增加血栓风险。
  • 蛋白C活性/抗原： 评估灭活FVa/FVIIIa的关键蛋白，缺乏增加血栓风险。
  • 蛋白S活性/抗原（游离）： 作为活化蛋白C的辅因子，缺乏增加血栓风险。
• 纤溶系统检测：
  • D-二聚体： 交联纤维蛋白特异性降解产物，是体内高凝状态和继发性纤溶亢进的敏感标志物。对深静脉血栓形成、肺栓塞的排除诊断价值极高（阴性预测值高）；也是DIC诊断的关键指标。
  • 纤维蛋白（原）降解产物： 反映纤溶系统总体活性（原发或继发），在溶栓治疗、DIC等情况下升高显著。
  • 纤溶酶原： 纤溶酶的前体，活性异常可能导致血栓形成倾向（低）或出血倾向（非常高）。
• 血小板功能检测：
  • 血小板计数： 最基本项目。
  • 血小板聚集试验： 使用不同诱导剂刺激血小板，观察其聚集能力，用于诊断遗传性或获得性血小板功能缺陷（如阿司匹林/氯吡格雷抵抗）。
  • 血管性血友病因子： 抗原水平和功能测定，诊断血管性血友病（VWD）。
• 凝血抑制剂检测：
  • 狼疮抗凝物： 一组具有磷脂依赖性的异质性抗磷脂抗体。通过延长磷脂依赖性凝血试验筛查，需混合试验和确证试验确认。与血栓形成、病态妊娠（流产、早产等）及抗磷脂综合征密切相关。
  • 特异性凝血因子抑制物： 如获得性FVIII抑制物（抗体），通过Bethesda法或改良法测定滴度。
• 抗凝药物监测：
  • 肝素类：
    • 普通肝素： 监测APTT或抗FXa活性。
    • 低分子肝素： 常规无需监测，特殊情况（如肾功能不全、肥胖、妊娠、儿童）需监测抗FXa活性。
    • 磺达肝癸钠： 监测抗FXa活性。
  • 维生素K拮抗剂： 监测PT/INR。
  • 直接口服抗凝药：
    • 达比加群酯： 监测稀释凝血酶时间、蝰蛇毒凝血时间（ECA）。
    • 利伐沙班/阿哌沙班/艾多沙班： 监测抗FXa活性（需特定校准试剂）。

质量控制与结果解读的基石
精确可靠的凝血测定结果依赖于严格的生命周期管理：

• 样本采集： 使用枸橼酸钠抗凝管（蓝帽），采血量严格符合比例（9:1），避免溶血、脂血、气泡或采血不畅导致的凝血因子激活或血小板活化。采集后立即轻轻颠倒混匀。
• 样本运送与处理： 尽快送检（通常室温下2小时内）。离心制备乏血小板血浆（<10×10^9/L）。部分特殊检测需冷冻保存血浆。
• 检测过程： 使用经认证的试剂与检测系统，严格遵守操作规程。建立并验证本实验室的参考区间。定期进行室内质控并积极参与室间质量评价。
• 结果解读： 必须紧密结合患者的临床病史（出血/血栓表现、家族史）、用药情况（抗凝药、抗血小板药）、其他实验室检查（血常规、肝功能等）。单一指标异常需结合其他检测综合判断。动态观察结果变化趋势常比单次结果更有意义。警惕肝素污染导致的假性异常（如TT显著延长，APTT延长）。

结论
凝血测定是现代医学中评估止血与血栓风险的关键工具。从基础的PT、APTT、TT、Fib到扩展的因子分析、抗凝蛋白检测、血小板功能评估、TEG/ROTEM整体评估以及抗凝药物监测，这些检测相互补充，为疾病的精准诊断、风险评估和治疗决策提供客观依据。理解各项检测的原理、临床意义及其局限性，严格遵守检验前、中、后全过程的质量控制规范，并将实验室结果与患者的具体临床情境紧密结合，是实现凝血测定最大诊疗价值的核心所在。

参考文献要点

• 国际血栓与止血学会指南建议。
• 临床实验室标准化协会相关文件。
• 权威检验医学与血液学教科书。
• 临床实验室操作规程。
• 凝血相关疾病诊疗指南。

请注意：本文旨在提供凝血测定的标准化概述，所有检测的具体操作、参考范围和临床决策应严格遵守所在医疗机构的规程和专业指南。