凝血、血小板聚集、血栓弹力图试验

凝血功能检测三大核心技术详解：凝血试验、血小板聚集与血栓弹力图

引言
凝血功能是人体维持生命的重要生理过程，涉及血管、血小板及众多凝血因子精密协作。准确评估凝血状态对出血性疾病诊断、血栓风险评估、手术安全及抗凝药物监测至关重要。凝血试验、血小板聚集试验（PAgT）及血栓弹力图（TEG/ROTEM）构成现代凝血功能评估的核心技术体系，本文将从原理、方法到临床意义进行系统阐述。

一、凝血试验：评估凝血因子通路

• 核心原理： 模拟体内凝血过程，通过加入特定激活物，在体外测定血浆样本发生凝固所需时间。
• 常用项目及意义：
  • 凝血酶原时间（PT）：
    • 原理： 加入组织因子（TF，因子III）和钙离子，激活外源性凝血途径。
    • 报告形式： PT（秒）、国际标准化比值（INR）。
    • 临床意义： 评估外源性凝血途径功能（因子VII及共同通路因子II、V、X、纤维蛋白原）；监测华法林等维生素K拮抗剂抗凝效果（目标INR范围依适应证而定）；筛查肝脏合成功能（多数凝血因子在肝合成）。
  • 活化部分凝血活酶时间（APTT）：
    • 原理： 加入接触激活剂（如硅土、白陶土、鞣花酸）和磷脂（替代血小板），激活内源性凝血途径，再加钙离子启动凝固。
    • 报告形式： APTT（秒）。
    • 临床意义： 评估内源性凝血途径功能（因子XII、XI、IX、VIII及共同通路因子）；监测普通肝素（UFH）抗凝效果（需结合抗Xa活性）；筛查血友病A/B（因子VIII/IX缺乏）；检测狼疮抗凝物（LA）。
  • 凝血酶时间（TT）：
    • 原理： 直接加入标准浓度凝血酶，测定纤维蛋白原转变为纤维蛋白的时间。
    • 报告形式： TT（秒）。
    • 临床意义： 评估纤维蛋白原的质和量以及是否存在抗凝物质干扰（如肝素、FDPs、异常纤维蛋白原血症）。
  • 纤维蛋白原（FIB）定量：
    • 方法： Clauss法（功能法，最常用，基于TT原理）、PT衍生法、免疫比浊法等。
    • 临床意义： 评估纤维蛋白原水平，低纤维蛋白原血症见于DIC、严重肝病、纤溶亢进等；高纤维蛋白原血症是心血管事件风险因子。
• 优点： 标准化程度高、操作相对简便、成本较低，是凝血功能筛查和因子缺乏诊断的基础。
• 局限性： 仅反映血浆成分（缺乏血小板和血细胞作用），提供的是凝血启动阶段的时间点信息，无法动态反映整体凝血过程及强度。

二、血小板聚集试验（PAgT）：评估血小板功能

• 核心原理： 在富含血小板血浆（PRP）或全血中，加入特定的诱导剂，模拟体内血小板激活过程，通过检测透光度或阻抗变化，定量测定血小板相互聚集的能力。
• 常用诱导剂及意义：
  • 二磷酸腺苷（ADP）： 评估P2Y12受体通路（阿司匹林抵抗监测，氯吡格雷、替格瑞洛等P2Y12抑制剂疗效评估）。
  • 花生四烯酸（AA）： 评估血栓烷A2（TXA2）合成通路（阿司匹林作用靶点，阿司匹林疗效监测）。
  • 胶原（Collagen）： 评估血小板粘附及初期活化。
  • 肾上腺素（Epinephrine）： 诱导继发性聚集波，评估血小板释放反应。
  • 瑞斯托霉素（Ristocetin）： 诱导血小板通过vWF与GPIb-IX-V受体结合（用于诊断血管性血友病vWD及Bernard-Soulier综合征）。
• 检测方法：
  • 光学比浊法（LTA，金标准）： 在PRP中加入诱导剂，血小板聚集导致血浆透光度增加，记录透光率变化曲线，计算最大聚集率（%）等参数。
  • 阻抗法（全血法）： 在全血中加入诱导剂，血小板聚集在电极表面导致电阻抗增加。
  • VerifyNow等床旁快速检测： 基于比浊或其它原理的专用仪器。
• 临床意义：
  • 诊断： 遗传性血小板功能缺陷病（如Glanzmann血小板无力症、贮存池病、vWD）。
  • 监测： 抗血小板药物（阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂）疗效及反应变异性（“抵抗”或高反应性）。
  • 评估： 获得性血小板功能障碍（尿毒症、骨髓增殖性疾病、药物影响等）。
  • 风险预测： 部分研究表明血小板高反应性与支架术后血栓风险相关。
• 局限性： 样本处理要求高（避免激活或损伤血小板），标准化仍在完善，结果易受多种因素（药物、饮食、采血操作）干扰。

三、血栓弹力图（TEG）/ 旋转血栓弹力测定法（ROTEM）：动态评估整体凝血

• 核心原理： 模拟体内凝血环境，在少量全血样本中，通过物理方法（金属探针或小杯旋转）监测凝血过程中血液粘弹性的动态变化，绘制特征性曲线。
• 关键参数及意义：
  1. 反应时间（R time / CT - Clotting Time）：
     • 反映凝血因子活性和水平（类似PT/APTT），延长提示凝血因子缺乏或抗凝药物作用。
  2. 凝血形成时间（K time / CFT - Clot Formation Time） & α角（Angle）：
     • 反映纤维蛋白形成及交联的速度和效率，主要受纤维蛋白原水平和功能影响。K短/α角大提示纤维蛋白原功能强。
  3. 最大振幅（MA / MCF - Maximum Clot Firmness）：
     • 反映最终血凝块的绝对强度，主要取决于血小板数量、功能和纤维蛋白原水平。降低提示血小板减少/功能异常或低纤维蛋白原血症；增高提示高凝状态。
  4. 纤溶指数（LY30 / CLI30 / ML - Maximum Lysis）：
     • 反映血凝块在形成后30分钟内的溶解百分比，评估纤溶活性。增高提示纤溶亢进（如DIC纤溶期、原发性纤溶、溶栓治疗中）。
• 独特优势：
  • 整体性： 在单一检测中整合了凝血因子、血小板、纤维蛋白原及纤溶系统的相互作用。
  • 动态性： 实时监测凝血启动、发展、稳定到溶解的全过程。
  • 使用全血： 包含所有细胞成分（红细胞、白细胞），更接近体内生理环境。
• 核心临床应用：
  • 围手术期凝血管理： 特别是心脏手术、肝移植、大创伤等出血风险高的手术，指导成分输血（FFP、血小板、冷沉淀、抗纤溶药）和止血药物使用，减少不必要的输血。
  • 评估出血原因： 快速鉴别凝血因子缺乏、血小板功能障碍或纤溶亢进导致的难治性出血。
  • 高凝状态与血栓风险监测： 识别隐匿性高凝状态（如MA/MCF显著增高）。
  • 指导抗凝与抗血小板治疗： 评估肝素、直接口服抗凝药（DOACs）效果及逆转；评估抗血小板药物效果（需使用特殊激活剂，如TEG Platelet Mapping）。
  • 弥散性血管内凝血（DIC）诊断与分型： 提供动态凝血信息。
• 局限性： 仪器成本较高，部分参数标准化仍在推进中，对操作人员技术要求高，部分参数解读需结合临床。

四、总结与临床决策

• 互补而非替代： 三项技术各有侧重，相互补充。
  • 传统凝血试验是基础筛查和凝血因子定量的金标准。
  • 血小板聚集试验是评估血小板功能的核心手段。
  • 血栓弹力图提供全血环境下凝血全过程动态信息，尤其在复杂出血/血栓状态评估中价值显著。
• 临床选择：
  • 常规筛查/凝血因子评估： PT, APTT, TT, FIB。
  • 疑似或确诊血小板疾病/抗血小板药物监测： PAgT。
  • 围手术期凝血管理、复杂出血/血栓鉴别、整体凝血功能动态评估： TEG/ROTEM。
• 综合解读： 任何单一试验结果均需结合患者病史、临床表现、用药情况及其他实验室检查（如血常规）进行综合分析和判断。

结论
凝血试验、血小板聚集试验和血栓弹力图共同构成了现代凝血功能评估的基石。理解其原理、方法学特点、优势与局限，有助于临床医生精准选择检测项目，动态把握患者凝血状态，从而优化出血与血栓性疾病的诊断、风险评估、治疗监测和个体化管理，最终改善患者预后。技术的不断发展将继续推动凝血领域精准诊疗的进步。