辐照导致的唾液腺损伤：机制、后果与管理
放射治疗（放疗）是现代癌症治疗，尤其是头颈部肿瘤治疗的重要手段。然而，它是一把“双刃剑”。在精准杀灭癌细胞的同时，电离辐射不可避免地会损伤周围正常组织，其中唾液腺由于其特殊的结构和功能，成为放疗中极易受损的重要靶点。这种损伤会显著影响患者的生活质量，亟需深入理解与有效管理。
一、辐射损伤的机制：精准打击下的误伤
唾液腺（主要是腮腺、颌下腺和舌下腺）由分泌细胞（浆液性和粘液性）、导管系统、肌上皮细胞、神经血管网络和间质构成。电离辐射主要通过两种途径损伤腺体：
- 直接细胞损伤： 高能射线（如X射线、γ射线）直接作用于细胞内的关键生物大分子（尤其是DNA），导致DNA单链或双链断裂、碱基损伤等。
- 间接细胞损伤（自由基效应）： 射线使细胞内的水分子电离，产生大量具有高度活性的自由基（如羟自由基•OH）。这些自由基像失控的破坏分子，攻击并氧化细胞膜、蛋白质、酶和DNA，造成广泛的氧化损伤。
对唾液腺的特殊影响：
- 腺泡细胞首当其冲： 产生唾液的腺泡细胞（尤其是浆液性细胞）对辐射极为敏感。辐射会不可逆地损伤这些细胞的DNA和细胞器（如线粒体、内质网），直接干扰唾液蛋白和电解质的合成与分泌功能。
- 细胞凋亡与衰老： 严重的DNA损伤会触发细胞凋亡（程序性死亡），导致功能性腺泡细胞数量急剧减少。即使幸存的细胞也常进入衰老状态，失去增殖和修复能力。
- 干细胞/祖细胞库受损： 腺体内存在负责补充和修复的干细胞/祖细胞池。辐射会显著损伤或耗尽这些细胞，使腺体失去自我更新和再生能力。
- 微环境破坏： 辐射损伤腺体周围的血管内皮细胞，导致微血管减少、血管通透性增加、局部缺血和纤维化。炎症反应持续存在（慢性放射性炎症），进一步加剧组织损伤和功能丧失。神经支配受损也会影响唾液分泌调节。
- 剂量依赖性： 唾液腺损伤的严重程度与接受的辐射剂量直接相关。通常，累积剂量低于20-30Gy时，损伤可能是可逆的或轻微的；超过此阈值，损伤往往变得严重且不可逆。每次分割剂量（单次放疗剂量）越大，损伤风险也越高。腮腺因体积大、位置表浅，通常比颌下腺和舌下腺受损更重。
二、临床表现：口腔干旱的苦果
唾液腺损伤的最核心后果是唾液分泌量显著减少以及唾液成分与理化性质的改变（如变得更粘稠、电解质成分失衡）。这导致了一系列俗称放射性口干症的症状，严重者可永久存在：
- 顽固性口干（最常见）： 口腔持续干燥感，如同沙漠，说话、吞咽困难，夜间常因口干而醒。
- 吞咽障碍： 缺乏唾液润滑，固体食物难以下咽，影响营养摄入。
- 口腔不适与疼痛： 口腔黏膜干燥、萎缩、变薄，易受刺激产生灼痛感、味觉障碍（味觉减退或异常）。
- 猖獗性龋齿： 唾液具有冲刷清洁、缓冲酸性物质、抗菌和促进牙釉质再矿化的关键作用。口干导致口腔自洁能力丧失，酸性环境持续，细菌（特别是致龋菌）过度繁殖，牙齿（尤其是牙颈部）在短期内迅速出现广泛、严重的龋坏（放射性龋齿）。
- 口腔黏膜炎加重与迁延： 唾液减少和成分改变削弱了口腔黏膜的防御屏障，使其在放疗期间更易发生严重黏膜炎，且愈合缓慢。
- 口腔感染频发： 口腔菌群失调，念珠菌病（口腔真菌感染）、细菌感染风险显著增加。
- 发音困难： 口腔干燥影响舌头和唇部的运动，导致发音不清。
- 口腔黏膜萎缩与纤维化： 长期慢性损伤可能导致口腔黏膜变薄、苍白、失去弹性，甚至局部组织纤维化僵硬。
- 生活质量严重下降： 上述症状综合作用，严重影响患者的进食、言语、社交、睡眠和整体身心健康。
三、管理与应对策略：多管齐下的抗争
由于放射性唾液腺损伤的不可逆性（尤其在较高剂量后），预防和早期干预至关重要，管理策略应是综合性的：
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放射治疗技术革新（预防核心）：
- 精准放疗技术： 如强度调制放疗、容积旋转调强放疗、质子治疗、碳离子治疗等。这些技术能极大限度地将高剂量辐射集中在肿瘤靶区，同时显著降低唾液腺（特别是腮腺）的受照剂量和体积。例如，要求腮腺平均剂量尽可能控制在较低水平。
- 严格的计划设计与评估： 放疗计划设计时，将唾液腺作为关键器官进行剂量限制和优化。
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放射防护剂（仍在探索中）： 研究旨在寻找能在放疗期间选择性保护正常组织（如唾液腺）的药物。部分药物在临床试验中显示出一定潜力，但效果、安全性及成本效益仍需更多验证，目前临床应用有限。
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药物治疗（刺激唾液分泌）：
- 拟胆碱能药物： 口服药物作用于残留腺泡细胞的毒蕈碱受体（主要是M3受体），刺激唾液分泌。是临床上最常用的促泌剂，对部分患者有效，但需注意其副作用（出汗、潮热、胃肠道不适、视力模糊等），禁用于哮喘、青光眼等患者。
- 其他促泌剂研究： 如靶向腺苷A1受体的激动剂等处于研究阶段。
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唾液替代与刺激（对症缓解）：
- 人工唾液/口腔润滑剂： 提供临时湿润和润滑作用，缓解口干不适感。有多种剂型（喷雾、凝胶、漱口水、含片）。
- 无糖酸性糖果/口香糖： 通过味觉刺激和咀嚼动作机械刺激残存唾液腺分泌唾液。
- 饮水： 少量多次饮水，尤其是进餐时，保持口腔湿润。
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口腔护理（预防并发症基石）：
- 严格口腔卫生： 每日至少两次使用含氟牙膏刷牙（建议使用软毛牙刷），使用牙线或齿间刷清洁牙缝。放疗前处理口腔病灶。
- 强化氟化物应用： 每日使用高浓度含氟凝胶（如1.1%氟化钠凝胶）涂布牙齿或佩戴氟保护牙托，至关重要预防放射性龋齿。
- 定期专业口腔检查： 放疗期间及结束后终生坚持定期（每3-6个月或更频繁）看牙医，进行专业清洁、涂氟和口腔检查评估。
- 控制感染： 积极治疗口腔念珠菌病等感染。
- 戒烟戒酒： 烟草和酒精会加剧口腔干燥和黏膜刺激。
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生活方式调整：
- 饮食调整： 选择柔软、湿润、易吞咽的食物，避免过干、过硬、过热、过酸、过辣的食物。少食多餐。
- 室内湿度： 使用加湿器增加室内空气湿度，尤其在夜间。
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新兴疗法探索：
- 干细胞/祖细胞疗法： 利用自体或异体干细胞移植修复或再生受损的唾液腺组织，是极具前景的研究方向，但仍处于临床前或早期临床试验阶段。
- 基因治疗： 探索将具有保护或修复功能的基因导入唾液腺细胞，目前主要在实验室研究中。
四、结语
辐照导致的唾液腺损伤是头颈部肿瘤放疗后常见且严重影响患者生存质量的不良反应。其核心机制在于辐射对腺泡细胞、干细胞库及腺体微环境的直接和间接损伤，进而导致唾液分泌锐减和放射性口干症。预防是首要环节，先进的放疗技术是关键武器。一旦损伤发生，管理目标是综合性的：利用药物刺激残存腺体、使用人工唾液缓解症状、通过极严格的终身口腔护理（尤其强化氟应用）来预防龋齿和感染、调整生活方式以适应变化。医患双方都应高度重视这一问题，在肿瘤治疗开始前就制定并贯彻个体化的唾液腺保护策略和长期口腔健康管理计划，最大程度减轻患者痛苦，提升其生活质量与尊严。随着精准放疗技术的发展和再生医学等研究的深入，未来有望为患者提供更有效的防护与修复手段。