溶血试验

溶血试验：原理、应用与临床意义

溶血试验是临床实验室及血液学研究中的一项基础且关键的检测技术，主要用于评估红细胞在特定条件下破裂（即溶血）的程度或机制，为多种疾病的诊断、治疗监测及输血安全提供重要依据。

一、 核心概念：理解溶血

• 定义： 溶血是指红细胞膜破裂，导致血红蛋白释放到血浆或周围环境中的过程。
• 生理基础： 红细胞膜具有选择透过性，维持细胞内外渗透压平衡。当红细胞膜因物理、化学、生物或免疫因素受损时，其完整性被破坏，血红蛋白逸出。
• 后果： 溶血导致贫血（红细胞数量减少），释放的血红蛋白可被代谢为胆红素（引起黄疸、胆石症风险增加），游离血红蛋白过量可堵塞肾小管（血红蛋白尿、肾功能损害）。

二、 溶血试验的基本原理

不同类型的溶血试验原理各异，核心目标都是检测或量化红细胞破裂或血红蛋白释放：

1. 渗透脆性试验：

   • 原理： 将红细胞悬浮于一系列浓度递减的氯化钠溶液中。红细胞在低渗溶液中会吸水膨胀。正常红细胞能耐受一定程度的低渗环境而不立即破裂（具有一定脆性）。渗透脆性增加的红细胞在相对较高浓度的盐溶液中即破裂（如遗传性球形红细胞增多症）；脆性降低则在更低浓度才破裂（如地中海贫血、缺铁性贫血）。
   • 检测指标： 开始溶血（最早出现溶血的盐浓度）、完全溶血（全部红细胞溶血的盐浓度）。

2. 孵育后渗透脆性试验：

   • 原理： 将抗凝血在37℃无菌条件下孵育24小时后，再进行标准的渗透脆性试验。
   • 意义： 更能敏感地检测某些酶的缺陷（如丙酮酸激酶缺乏症、葡糖六磷酸脱氢酶缺乏症），因为孵育消耗能量，异常红细胞更易破裂。

3. 酸化甘油溶血试验：

   • 原理： 红细胞在弱酸性甘油溶液中，其膜脂质与甘油相互作用，导致缓慢溶血。通过监测特定时间点（如1800秒）的溶血百分比或达到特定溶血程度所需时间（AGLT50）来评估。
   • 意义： 对遗传性球形红细胞增多症高度敏感且简便快速。

4. 自身溶血试验及其纠正试验：

   • 原理： 将无菌脱纤维蛋白血在37℃孵育48小时，测定自发溶解的血红蛋白百分比（自身溶血率）。
   • 纠正试验： 在孵育体系中加入葡萄糖或三磷酸腺苷后重复试验。
   • 意义： 帮助鉴别不同类型的红细胞酶缺陷病。自身溶血率增高：
     • 加葡萄糖/ATP能纠正：提示葡糖六磷酸脱氢酶缺乏症等。
     • 加葡萄糖/ATP不能纠正：提示丙酮酸激酶缺乏症等。

5. 直接抗人球蛋白试验：

   • 原理： 检测患者红细胞表面是否结合了抗体（如IgG）和/或补体成分（如C3d）。加入抗人球蛋白试剂（抗IgG或抗C3d抗体）后，如果红细胞表面已结合这些蛋白，则发生肉眼或显微镜可见的凝集反应。
   • 意义： 诊断温抗体型自身免疫性溶血性贫血的核心依据。 阳性表明患者红细胞在体内被自身抗体致敏。

6. 间接抗人球蛋白试验：

   • 原理： 检测患者血清或血浆中是否存在游离的针对红细胞的不规则抗体。将患者血清与已知抗原组成的试剂红细胞孵育，洗去未结合的球蛋白后，加入抗人球蛋白试剂，观察凝集。
   • 意义： 筛查和鉴定可能导致溶血性输血反应或新生儿溶血病的红细胞同种抗体。 输血前必须进行的交叉配血试验也基于此原理。

7. 蔗糖溶血试验（糖水试验）/酸溶血试验：

   • 原理： 阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者部分红细胞对补体介导的溶血异常敏感。
     • 蔗糖溶血试验： 在低离子强度蔗糖溶液中激活补体替代途径，PNH细胞溶解。
     • 酸溶血试验（Ham试验）： 在酸化血清（pH6.4-6.6）中活化补体经典途径，PNH细胞溶解。
   • 意义： PNH的筛选试验（蔗糖试验敏感性高但特异性较低）和确诊试验（Ham试验特异性高）。流式细胞术检测CD55/CD59缺失是当前最精准的诊断方法。

三、 溶血试验的主要临床应用

1. 贫血的鉴别诊断：

   • 区分溶血性贫血与其他类型贫血（如失血性、营养性、再生低下性贫血）。
   • 在确诊溶血性贫血后，进一步鉴别其病因类型（如膜缺陷、酶缺陷、免疫性、PNH等）：渗透脆性、酸化甘油、自身溶血、DAT等是关键工具。

2. 自身免疫性溶血性贫血的诊断与分型：

   • 直接抗人球蛋白试验是确诊温抗体型AIHA的金标准。
   • 分型（IgG型、C3型、混合型）有助于指导治疗（如IgG型对激素反应较好）。

3. 阵发性睡眠性血红蛋白尿症的诊断：

   • 蔗糖溶血试验作为筛查，酸溶血试验用于确诊（结合流式细胞术）。

4. 红细胞膜缺陷性疾病的诊断：

   • 遗传性球形红细胞增多症：渗透脆性试验增高（尤其孵育后）、酸化甘油溶血试验阳性。
   • 遗传性椭圆形红细胞增多症等：渗透脆性也可增高。

5. 红细胞酶缺陷性疾病的诊断与鉴别：

   • 自身溶血试验及纠正试验有助于区分葡糖六磷酸脱氢酶缺乏症、丙酮酸激酶缺乏症等。

6. 输血医学安全保障：

   • 间接抗人球蛋白试验用于受血者的抗体筛查和供受者的交叉配血，是预防溶血性输血反应的关键环节之一。
   • 直接抗人球蛋白试验可辅助诊断迟发性溶血性输血反应（红细胞被输入的同种抗体致敏）。

7. 新生儿溶血病的产前与产后诊断：

   • 产前：孕妇血清间接抗人球蛋白试验筛查和鉴定可能导致HDN的抗体（如抗D）。
   • 产后：新生儿直接抗人球蛋白试验确认红细胞是否被母体抗体致敏。

四、 结果解读与注意事项

• 结合临床： 溶血试验结果必须紧密结合患者病史、体征（如贫血、黄疸、脾大）和其他实验室检查（如血常规、网织红细胞计数、胆红素、LDH、结合珠蛋白、外周血涂片镜检）。
• 动态监测： 某些情况下（如AIHA治疗过程、PNH克隆变化）需要动态监测相关试验结果。
• 假阳性/假阴性：
  • 样本因素：严重脂血、黄疸可能干扰比色判读；样本溶血（抽血不当、储存运输问题）会导致假阳性结果。
  • 药物因素：如某些头孢类抗生素可导致直接抗人球蛋白试验假阳性（药物吸附机制）。
  • 技术因素：试剂质量、操作规范、温度控制、离心条件等均可影响结果准确性。
• 局限性： 单一的溶血试验通常不足以确诊，需要组合应用并与其他检查相互印证。例如DAT阴性不能完全排除AIHA（如冷抗体型）；酸溶血试验阴性不能完全排除PNH（尤其小克隆）。

五、 结论

溶血试验作为评估红细胞稳定性和免疫病理状态的重要工具，构成了血液病学和输血安全的核心检测体系。从基础的渗透脆性试验到复杂的免疫学检测（如DAT、IAT），不同试验各有侧重，共同服务于精准识别溶血的潜在原因。准确理解和规范应用这些试验，结合全面的临床评估，对于溶血性疾病的及时诊断、有效治疗以及安全输血至关重要。实验室人员在操作中需严格遵循标准化流程，关注干扰因素，确保结果可靠，为临床提供坚实的诊断依据。