皮内刺激试验

皮内刺激试验：原理、应用与解读

皮内刺激试验（Intradermal Skin Test）是一项在医学领域，特别是过敏反应学（变态反应学）与感染性疾病诊断中广泛使用的诊断技术。它通过向皮肤真皮层内微量注射特定物质稀释液，观察局部皮肤反应，从而评估个体对该物质的免疫应答状态。

核心原理：即时型超敏反应的窗口 皮内试验的精髓在于其注射位置——真皮层。这一层富含免疫细胞，尤其是肥大细胞，其表面携带针对特定过敏原的免疫球蛋白E（IgE）抗体。当试验液中含有的物质（过敏原或抗原）进入真皮层，若个体已对该物质致敏，则物质将与肥大细胞表面的特异性IgE结合，触发肥大细胞脱颗粒。这一过程会迅速释放大量生物活性物质（如组胺、白三烯、类胰蛋白酶等），导致局部血管扩张、通透性增加、感觉神经末梢受刺激。临床上，这种反应通常在 15-20分钟内 达到高峰，表现为：

• 风团： 注射部位中央形成清晰、边界凸起的苍白肿胀区域。
• 红斑： 风团周围出现由血管扩张引起的发红区。
• 瘙痒： 局部明显的痒感。

风团和红斑的直径大小是判断试验结果阳性的主要客观指标。

标准操作流程：严谨与规范

1. 病史采集与评估： 详细询问病史（过敏史、用药史、既往反应情况）是首要步骤，用于判断试验必要性与评估潜在风险。
2. 知情同意： 向受试者充分解释试验目的、操作过程、可能的风险（轻微局部反应至罕见严重全身反应）及益处，获取书面知情同意书。
3. 试验物质选择：
   • 过敏原： 适用于怀疑速发型过敏反应（如青霉素、膜翅目昆虫毒液、某些食物或吸入性过敏原的精确认证）。使用高度纯化和标准化的提取物稀释液。
   • 抗原： 用于评估迟发型超敏反应（DTH），如结核菌素皮肤试验（TST）用于结核感染筛查，或某些真菌抗原试验。反应多在48-72小时达到高峰。
   • 阳性对照： 常用组胺稀释液，旨在验证受试者皮肤反应能力。若组胺试验阴性，提示皮肤反应性低下，可能导致假阴性结果。
   • 阴性对照： 通常使用试验物质的稀释液（如生理盐水或保存液），用于排除非特异性刺激（如针刺创伤本身）引起的反应。
4. 注射操作（关键步骤）：
   • 通常选择前臂屈侧皮肤（洁净、无皮损）。
   • 使用专用的小容量注射器（如结核菌素注射器）及精细短斜面针头（26G-27G）。
   • 操作者绷紧皮肤，针头斜面向上，以极小角度（约5-15度） 刺入表皮浅层。
   • 缓慢注入精确的微量液体（通常为0.02-0.05毫升），形成一个清晰可见的皮丘（直径约3-4毫米）。注射过快或过深都可能导致假阴性或增加全身反应风险。
5. 结果判读（时机与标准）：
   • 速发型反应（过敏原试验）： 注射后15-20分钟判读。
     • 阳性： 风团和红斑直径显著大于阴性对照（通常定义风团直径≥3mm或≥5mm，具体阈值依据试验物质和实验室标准）。阳性对照（组胺）应呈阳性反应。阴性对照应无反应或仅有轻微针痕反应。
     • 阴性： 注射部位反应与阴性对照相似或仅轻微大于阴性对照（可能只有针痕红斑）。但需注意，阳性对照（组胺）也必须呈阳性，否则结果不可靠（假阴性可能）。
   • 迟发型反应（抗原试验如TST）： 注射后48-72小时（通常72小时）观察注射部位是否有硬结（可触及的、坚实的肿胀区域）及其横径（垂直于前臂长轴）。红斑不作为主要依据。硬结大小意义根据试验目的和人群有所不同（如结核感染筛查有特定硬结直径临界值）。

临床应用范围

1. 药物过敏诊断（尤其β-内酰胺类如青霉素）： 皮内试验是诊断青霉素等药物IgE介导速发型过敏反应的核心工具，通常在点刺试验阴性后进行。
2. 膜翅目昆虫毒液过敏诊断： 对蜜蜂、黄蜂、大黄蜂等毒液过敏的确诊。
3. 某些职业性过敏原评估（精确认证）。
4. 麻醉剂过敏评估。
5. 感染性疾病诊断：
   • 结核病筛查： 结核菌素皮肤试验（TST）是经典的皮内试验，利用结核分枝杆菌纯蛋白衍生物（PPD）检测机体是否存在针对结核杆菌抗原的细胞免疫记忆（迟发型超敏反应）。
   • 某些真菌病（如球孢子菌病、组织胞浆菌病）流行病学调查或辅助诊断。

重要禁忌与注意事项：安全为先

• 绝对禁忌症：
  • 有严重危及生命的过敏反应史（如过敏性休克）。
  • 试验物质引起过严重过敏反应。
  • 近期发生过严重过敏反应（通常需等待4-6周后评估）。
  • 广泛皮肤病变（如严重湿疹、荨麻疹急性发作期）影响判读。
  • 无法停用显著干扰结果的药物（见相对禁忌）。
• 相对禁忌症（需谨慎权衡风险获益）：
  • 使用干扰药物：
    • 抗组胺药： 显著抑制皮肤风团/红斑反应（速发型试验），需停用足够时间（取决于药物半衰期，通常数天至数周）。
    • 全身性糖皮质激素（长期、高剂量）： 可能抑制迟发型超敏反应（如TST）。
    • 免疫抑制剂/生物制剂： 可能抑制免疫反应。
    • 三环类抗抑郁药： 部分具有抗组胺作用。
  • 严重心血管疾病或不稳定哮喘患者。
  • 妊娠期（若非绝对必要，尽量避免）。
  • 无法配合的患者或婴幼儿（操作难度与安全性考虑）。
• 安全措施： 试验必须在具备紧急处理严重过敏反应（如过敏性休克）能力的场所（如医院、专业过敏诊所）进行，由受过专业培训的医护人员操作。急救药物（肾上腺素为一线救命药）和设备（氧气、监护设备等）须随时可用。试验后至少严密观察20-30分钟（速发型试验）。

解读：超越“阳性”与“阴性”

• 阳性结果： 表明存在针对试验物质的特异性IgE致敏状态（速发型试验）或细胞免疫记忆（迟发型试验）。但这不等于临床疾病（如过敏反应、活动性结核病），需结合病史判断其相关性（是否为引起症状的过敏原/感染源）。假阳性可能源于局部刺激反应、皮肤划痕症影响或注射技术不当。
• 阴性结果： 强烈提示不存在临床相关的IgE介导速发型过敏（或细胞免疫反应），大大降低发生严重过敏反应的风险。但需注意假阴性可能，原因包括：
  • 近期过敏反应耗竭介质。
  • 使用了干扰药物（尤其是抗组胺药）。
  • 皮肤反应性低下（阳性对照阴性时提示）。
  • 试验物质抗原性不足或降解。
  • 某些药物过敏机制非IgE介导。
• 结果需结合临床： 皮内试验结果是诊断拼图中的重要一块，但必须与详细的病史、体格检查以及其他检查结果（如体外sIgE检测、激发试验等）综合分析才能得出最终诊断结论。医生会评估试验结果与临床症状的时间关联性、特异性等。

总结 皮内刺激试验是一种具有重要诊断价值的体内免疫学检测方法。其核心在于通过标准化的真皮层微量注射，安全可控地激发局部免疫反应（速发或迟发），为诊断过敏性疾病（尤其药物、昆虫毒液过敏）和某些感染性疾病（如结核）提供关键依据。然而，其操作需严格规范，必须在安全环境下由专业人员执行，结果解读更需紧密结合临床背景，由具备专业知识的医务人员进行综合分析，方能最大程度发挥其诊断效能，保障患者安全。