皮内刺激测试：原理、操作与临床意义
皮内刺激测试是一种重要的体内诊断方法，主要用于评估个体对特定物质（尤其是过敏原）的速发型超敏反应（IgE介导）。相较于皮肤点刺试验，它具备更高的敏感性，但同时也伴随更高的诱发系统性反应的风险。
核心原理与免疫学基础
测试的根本机制在于模拟自然暴露过程：
- 微量注射：将高度稀释的可疑过敏原溶液（或对照液）精确注入受试者表皮与真皮之间（真皮浅层）。
- 免疫应答触发：如果受试者对该过敏原敏感，其体内预先存在的、与该过敏原结合的IgE抗体（附着于皮肤肥大细胞表面）将被激活。
- 肥大细胞脱颗粒：过敏原与IgE的结合导致肥大细胞脱颗粒，释放大量预先合成和新合成的生物活性介质（如组胺、白三烯、类胰蛋白酶等）。
- 局部炎症反应：这些介质引起局部血管扩张、毛细血管通透性增加、组织液渗出，导致皮肤在注射部位形成特征性的风团（中央凸起的白色肿胀）和红晕（周围发红的区域）。该反应通常在15-20分钟内达到高峰。
标准化操作流程
为了确保结果可靠性和受试者安全，操作必须严格规范：
- 受试者准备：
- 检测前停用可能干扰结果的药物（如抗组胺药通常需停用3-7天，具体依据药物半衰期；某些抗抑郁药、H2受体拮抗剂等也需评估）。
- 避开疾病急性期（如发烧、严重湿疹急性发作期）。
- 告知测试目的、流程、风险和可能不适，并签署知情同意书。
- 试剂准备：
- 使用标准化的过敏原提取物。
- 根据预期敏感性，谨慎选择起始浓度（通常远低于点刺试验浓度，如1:1000至1:100,000 w/v或更高稀释度）。
- 同时准备阴性对照（生理盐水）和阳性对照（通常是组胺溶液）。
- 注射部位：
- 通常选择前臂屈侧皮肤（光滑、无病变）。
- 标记注射点并保持足够间距（通常≥5cm），避免相互干扰。
- 注射技术：
- 使用细针头（通常26G或27G）结核菌素注射器。
- 针头斜面向上，与皮肤呈5-10度角刺入表皮层浅层。
- 缓慢注入恰好形成一个小皮丘（直径约3mm）的液量（通常为0.02-0.05ml）。
- 注射后可见皮肤表面鼓起一个清晰的小泡。
- 结果观察与测量：
- 在注射后15-20分钟读取结果。
- 使用防水笔标记风团和红晕边界。
- 使用透明尺或专用工具测量风团和红晕的最长径（D）及其垂直径（d），计算平均直径（(D+d)/2）或面积。
- 结果判读：
- 阴性对照：应无反应或仅有轻微针眼反应。
- 阳性对照：必须有符合预期的风团/红晕反应（验证受试者皮肤反应性未受抑制）。
- 测试部位：风团平均直径（或面积）需显著大于阴性对照（通常差值≥3mm被认为有临床意义），并结合阳性对照反应强度综合判断阳性等级。报告需记录风团和红晕大小。
（图示：展示标准的皮内注射角度、形成的皮丘以及15分钟后典型的阳性风团和红晕反应及其测量方法）
临床应用场景
- 评估速发型过敏：
- 当皮肤点刺试验结果为阴性或模棱两可，但临床病史高度怀疑过敏时（如药物过敏、昆虫毒液过敏、特定食物过敏）。
- 评估对吸入性过敏原（如尘螨、霉菌、花粉）的敏感性，尤其在点刺试验受限时。
- 特定过敏原评估：
- 某些过敏原制剂（如青霉素及其衍生物）的标准化点刺试剂可能有限或不适用，皮内测试是常用方法。
- 评估昆虫毒液过敏（如蜂毒、黄蜂毒）的首选或确认试验。
- 药物过敏评估：
- 用于评估对某些抗生素（特别是β-内酰胺类如青霉素）、肌肉松弛剂、生物制剂等的速发型过敏反应。
- 变应原免疫疗法评估(特定情况下)：在开始某些脱敏治疗前评估敏感性。
安全性：严格管控下的高风险测试
皮内测试诱发严重全身过敏反应（如过敏性休克）的风险显著高于皮肤点刺试验。因此，必须在具备完善急救设施和人员的医疗场所（如医院、专业过敏诊治中心）由经验丰富的医护人员操作。关键安全措施包括：
- 严格掌握适应症和禁忌症（如未控制哮喘、严重心血管疾病、妊娠晚期、无法停用干扰药物者慎用或禁用）。
- 从极低浓度开始，必要时进行梯度测试。
- 全程密切监护受试者至少30分钟（注射后）。
- 随时可用急救设备与药物：包括肾上腺素（1:1000）、氧气、输液设备、支气管扩张剂、抗组胺药、糖皮质激素及完备的心肺复苏设备。医护人员需熟练掌握急救流程。
- 准确识别和处理不良反应：
- 局部反应（过大风团/红晕）：冷敷，首选第二代口服抗组胺药缓解症状。
- 全身过敏反应：立即肌注肾上腺素（成人通常大腿外侧肌注0.3-0.5mg 1:1000溶液），保持气道通畅，给氧，建立静脉通路，快速输液，并根据需要追加肾上腺素或使用其他急救药物。呼叫紧急医疗救援。
结果解读：临床相关性是关键
- 阳性结果：表明皮肤中存在针对该过敏原的特异性IgE致敏抗体（敏感性高），提示可能发生I型过敏反应。但必须强调：阳性结果需与受试者的临床病史（暴露后是否出现典型过敏症状）紧密结合才具有诊断意义（预测价值）。存在“无症状致敏”状态。
- 阴性结果：通常具有较高的阴性预测值，表明在测试条件下未检测到针对该过敏原的皮肤IgE致敏反应，该过敏原引起速发型反应的可能性较低。但需排除药物干扰或过敏原提取物不标准等因素。
- 假阳性/假阴性：可由技术因素（注射过深/过浅、剂量不准）、皮肤划痕症（假阳性）、药物抑制（假阴性）、过敏原提取物效力问题等引起。阴阳性对照的结果至关重要。
重要局限性
- 高风险性：诱发系统性反应是其最主要限制。
- 操作者依赖性：结果准确性与操作者技术熟练度密切相关。
- 预测价值依赖病史：阳性结果本身并不等同临床过敏，需结合病史解读。
- 不适用于非IgE介导反应：如迟发型超敏反应（接触性皮炎）需采用斑贴试验。
- 难以区分交叉反应：对结构相似的过敏原可能出现交叉反应。
总结
皮内刺激测试是诊断IgE介导的速发型过敏反应的一项高敏感性体内检测工具，尤其在皮肤点刺试验无法提供明确信息时具有重要价值。然而，其伴随的诱发严重过敏反应的风险要求检测必须在医疗条件完善的环境中，由经验丰富的专业人员进行，并始终将受试者安全置于首位。结果的解读必须紧密结合患者的详细临床病史，阳性结果仅代表致敏状态，最终诊断需由专业医师综合判断。正确理解和严格规范应用皮内刺激测试，对于精准诊断过敏性疾病至关重要。