乳糜微粒检测：原理、方法与临床意义
乳糜微粒是血液循环中体积最大的脂蛋白颗粒，主要负责膳食脂肪（主要是甘油三酯）从肠道向全身组织运输。在某些病理状态下，乳糜微粒代谢异常会导致严重的高甘油三酯血症和相关并发症。精确检测乳糜微粒对于诊断特定类型的高脂血症（尤其是I型和V型）、评估心血管风险和指导个体化治疗至关重要。
一、 乳糜微粒概述
- 来源与组成： 由小肠黏膜上皮细胞合成并分泌进入淋巴系统，后经胸导管进入血液循环。主要成分是甘油三酯（约占80-95%），以及少量磷脂、胆固醇、胆固醇酯和载脂蛋白（主要是ApoB-48、ApoA-I、ApoA-IV、ApoC系列）。
- 生理功能： 运输外源性（膳食来源）甘油三酯和胆固醇至肝脏和外周组织利用或储存。
- 代谢清除： 在毛细血管内皮细胞表面的脂蛋白脂肪酶作用下，其核心甘油三酯被水解，颗粒逐渐变小成为乳糜微粒残粒（Remnants），最终被肝脏通过受体介导途径摄取清除。
- 病理状态：
- 乳糜微粒血症： 血液中存在大量乳糜微粒，导致血浆外观呈现特征性的“乳白色”（顶层奶油状）。
- 主要原因： 脂蛋白脂肪酶（LPL）或其活化因子（如ApoC-II）的功能缺陷或缺失（如家族性乳糜微粒血症综合征）、ApoA-V缺陷、LPL抑制剂（如GPIHBP1自身抗体）存在，或继发于严重胰岛素抵抗、未控制的糖尿病、酗酒、某些药物（如雌激素、维甲酸、某些抗逆转录病毒药物等）以及极高脂肪饮食后。
二、 乳糜微粒检测的指征（何时需要检测？）
- 空腹血清/血浆外观呈乳白色、奶油状（静置冷藏后顶层形成浓稠奶油层）。
- 空腹（通常指禁食12-14小时）血清甘油三酯水平极度升高（> 1000 mg/dL 或 > 11.3 mmol/L）。
- 怀疑家族性乳糜微粒血症综合征或其他严重遗传性高甘油三酯血症。
- 反复发生急性胰腺炎，尤其伴有高甘油三酯血症。
- 存在发疹性黄色瘤。
- 评估高脂血症的分型（Fredrickson分型或WHO分型）。
- 对极高甘油三酯血症患者进行饮食、药物治疗反应监测（主要观察血浆澄清程度和TG下降幅度，直接检测CM较少用于常规监测）。
三、 主要检测方法与原理
检测的核心目标是确认空腹血浆中是否存在乳糜微粒及其相对丰度。
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血浆/血清外观检查（定性）：
- 原理： 乳糜微粒密度极低，会在血浆静置冷藏（通常4°C，过夜或数小时）后上浮，形成一层浓稠、乳白色的“奶油层”，下层血浆可能变得相对澄清或仍显浑浊（取决于VLDL等其他脂蛋白含量）。
- 方法： 将新鲜采集的血液样本（需EDTA抗凝避免凝固）离心分离血浆，或分离血清。将血浆/血清置于透明试管中，放入4°C冰箱冷藏数小时（通常过夜）。观察分层现象。
- 结果解读：
- 阳性： 顶层出现明显的乳白色奶油层（清晰可见，厚度可衡量）。
- 阴性： 无奶油层形成；可能均匀浑浊（主要由VLDL引起）或澄清。
- 优点： 简单、快速、成本极低，是重要的初筛指标。
- 局限性： 主观性强，对轻微乳糜微粒血症不敏感；受VLDL含量影响；冷球蛋白、副蛋白等也可导致血浆浑浊或形成假性“顶层”，需鉴别。
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脂蛋白电泳：
- 原理： 根据不同脂蛋白颗粒所带电荷、大小和形状的差异，在电场作用下在支持介质（如琼脂糖凝胶）上进行分离。乳糜微粒因其巨大体积和独特组成，在电泳中迁移率最慢，停留在加样原点（β-脂蛋白迁移最快，前β-脂蛋白即VLDL居中）。
- 方法： 将血浆/血清样本点样于琼脂糖凝胶板上，通电进行电泳分离。分离后对脂质（通常用脂肪染料如油红O、苏丹黑B或特异染色剂）进行染色。
- 结果解读：
- 阳性： 在加样原点处出现显著染色的条带或区域，即代表乳糜微粒。
- 可半定量： 根据原点条带的深浅或密度扫描可粗略估计乳糜微粒的相对含量。同时可观察到VLDL（前β）、LDL（β）和HDL（α）的位置和强度。
- 优点： 能直观显示各种脂蛋白组分，是传统分型的基础方法。
- 局限性： 操作相对繁琐，耗时较长（数小时）；需要专门的电泳仪器和染色扫描设备；定量不够精确。
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超速离心法（参考方法）：
- 原理： 利用不同脂蛋白密度差异，在强大离心力场（超速离心机）中进行分离。乳糜微粒密度最低（< 0.93 g/mL），在设定的密度和离心力下（如密度1.006 g/mL，105,000×g离心至少16小时），乳糜微粒会上浮形成顶层。
- 方法： 调整血浆密度（通常加入NaBr或NaCl溶液），置于超速离心管中。在特定条件下（如密度1.006 g/mL，10-16°C，105,000×g离心16-18小时）离心。离心后，最顶层即为乳糜微粒层（Sf >400），可用管切割法或吸取法分离。
- 结果解读：
- 阳性且定量： 分离得到乳糜微粒层，可进一步测定其体积、重量，或分析其中的脂质（TG、Chol）和载脂蛋白（如ApoB-48）含量，实现定量。
- 优点： 被认为是脂蛋白分离定量的“金标准”，分离纯度高，结果准确可靠。
- 局限性： 仪器设备极其昂贵且操作复杂；离心时间超长；技术要求高；难以在常规临床实验室开展，主要用于研究和参考实验室。
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特定载脂蛋白检测（辅助）：
- 原理： 乳糜微粒特有的载脂蛋白是ApoB-48（由小肠合成），而肝脏合成的脂蛋白（VLDL、LDL、IDL）含ApoB-100。检测血浆ApoB-48水平可以直接反映乳糜微粒及其残粒的数量。
- 方法： 使用酶联免疫吸附试验或免疫比浊法等免疫学方法定量测定血浆ApoB-48浓度。
- 结果解读： 空腹血浆中ApoB-48水平显著升高提示乳糜微粒或残粒清除障碍。
- 优点： 特异性指向肠道来源的富含甘油三酯的脂蛋白；定量较为准确；样本处理相对简单。
- 局限性： 检测试剂成本较高；并非所有常规实验室都开展；结果解读需结合TG水平（高TG是前提）。
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基因检测（病因诊断）：
- 对于疑似遗传性病因（如家族性乳糜微粒血症综合征），可进行相关基因（如LPL、APOC2、APOA5、GPIHBP1、LMF1等）的突变分析。
- 有助于明确诊断、遗传咨询和预测家庭成员风险。
四、 结果解读与临床意义
- 空腹乳糜微粒阳性：
- 是诊断高脂血症I型（家族性乳糜微粒血症综合征）和V型的关键依据。
- 表明存在严重的外源性甘油三酯运输和清除障碍。
- 主要临床风险：
- 急性胰腺炎： 是最严重且亟需预防的并发症，TG >1000 mg/dL (11.3 mmol/L) 风险显著增加，>2000 mg/dL (22.6 mmol/L) 风险极高。
- 发疹性黄色瘤： 皮肤出现成簇的黄色小丘疹。
- 肝脾肿大： 因巨噬细胞吞噬过多脂质。
- 脂性视网膜： 眼底检查可见视网膜血管脂质沉积（lipemia retinalis）。
- 虽然CM本身颗粒巨大不易穿透内皮导致直接动脉粥样硬化，但其代谢异常常伴随其他致粥样硬化脂蛋白（如残粒、VLDL）升高，且严重高TG状态是心血管风险标志。持续存在的CM残粒被认为具有促动脉粥样硬化潜力。
- 关键点： 检测必须在**严格空腹状态下（禁食12-14小时）**进行，否则餐后短暂的生理性乳糜微粒血症会干扰结果判定。
- 鉴别诊断： 阳性结果需结合病史（家族史、用药史、饮酒史、糖尿病控制情况）、临床表现（胰腺炎、黄色瘤）和其他实验室检查（TG、胆固醇、其他脂蛋白水平、ApoB-48、基因检测等）来确定是原发性（遗传性）还是继发性病因。
五、 样本采集与注意事项
- 严格空腹： 采血前至少禁食12-14小时（可饮水）。这是确保检测结果反映基础状态、避免餐后CM干扰的最重要前提。
- 稳定血脂： 患者应在抽血前维持日常饮食和体重稳定至少2周，避免近期暴饮暴食或极端低脂饮食影响结果。
- 暂停影响血脂的药物： 如可能，应在医生指导下在抽血前暂停可能显著影响血脂的药物（如贝特类、他汀类、烟酸、鱼油制剂等）数天至数周（具体需遵医嘱）。但切勿自行停药。
- 样本类型： 通常使用EDTA抗凝的血浆（淡紫色管帽）或血清（红管或黄管）。EDTA血浆更常用，因其抑制脂酶活性，减少脂蛋白在体外降解。若需外观检查或超速离心，EDTA血浆是首选。
- 样本处理：
- 采血后轻柔颠倒混匀（EDTA管需混匀8-10次）。
- 立即送检，避免脂蛋白在体外发生变化。
- 如不能立即检测，样本可在4°C冷藏保存数天（用于外观检查、电泳、Apo检测）。若需长期保存或超速离心，应**-70°C或以下冷冻**（避免反复冻融）。
- 进行外观检查前，样本需恢复至室温并充分混匀（冷藏样本需先平衡至室温再混匀）。
- 干扰因素： 严重溶血、黄疸、冷球蛋白血症、副蛋白血症等可能导致血浆外观异常，需结合临床和其他检查鉴别。
六、 总结
乳糜微粒检测是诊断严重高甘油三酯血症，特别是遗传性乳糜微粒血症综合征和相关高脂血症分型的关键工具。简单的血浆外观冷藏观察是临床最常用且快速的筛查手段。 脂蛋白电泳提供可视化分型依据。超速离心法和ApoB-48检测则提供更精确的定量分析。基因检测用于明确遗传病因。严格空腹采样是获得准确结果的核心前提。 明确乳糜微粒的存在及病因对于评估急性胰腺炎风险、指导严格的饮食干预（极低脂肪膳食）、降脂药物选择（如贝特类、ω-3脂肪酸，但需注意遗传性LPL缺陷者对常规降TG药物反应不佳）以及家族筛查具有重要意义。随着研究的深入，针对特定靶点（如ApoC-III抑制剂、ANGPTL3/4抑制剂）的新型疗法为严重高乳糜微粒血症患者带来了新的希望。